医疗事故赔偿协议书怎么写

医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：____________年龄：____________性别：____________籍贯：____________住址：____________

身份证号：____________住院号：____________

疾病诊断：____________

治疗结果：____________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：____________

三、医疗事故原因：____________

四、赔偿数额

1、医疗费：____________元；

2、误工费：____________元；

3、住院伙食补助费：____________元；

4、陪护费：____________元；

5、残疾生活补助费：____________元；

6、残疾用具费：____________元；

7、丧葬费：____________元；

8、被抚养人生活费：____________元；

9、交通费：____________元；

10、住宿费：____________元；

11、精神损害抚慰金：____________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：____________元(不超过2人)

合计____________：元

五、赔偿款给付时间：____________

六、违约责任：____________

七、其他

1、出院处理：____________

2、如为死亡患者，尸体处理：____________

3、其他事项：____________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：____________                        乙方：____________

代理人：____________                     代理人：____________

日期：____年____月____日____        日期：年____月____日

日期：____年____月____日